A primeira abordagem terapêutica para a disfunção eréctil baseia-se na farmacoterapia oral. A Agência Europeia do Medicamento aprovou três inibidores seletivos da PDE5 para este fim. Estes medicamentos não iniciam a ereção por si próprios — é sempre necessária estimulação sexual — e considera-se que funcionam quando proporcionam rigidez suficiente para permitir a penetração vaginal.
Lançada em 1998, a viagra foi o primeiro inibidor da PDE5 introduzido no mercado. O seu efeito surge geralmente entre 30 e 60 minutos após a toma. Refeições muito pesadas e ricas em gordura podem atrasar ou diminuir a absorção. Está disponível em doses de 25, 50 e 100 mg, sendo recomendada, na maioria dos casos, uma dose inicial de 50 mg, ajustada de acordo com a resposta e eventuais efeitos indesejáveis. A ação pode prolongar-se até 12 horas.
Durante os estudos realizados antes do lançamento, observou-se que, após 24 semanas de tratamento, a qualidade da ereção melhorou em 56%, 77% e 84% dos homens que tomaram 25 mg, 50 mg e 100 mg, respetivamente — números significativamente superiores aos 25% registados com placebo. A eficácia da viagra ficou demonstrada em praticamente todos os subgrupos de doentes com disfunção eréctil.
O tadalafil foi aprovado em 2003. Começa a atuar cerca de 30 minutos após a ingestão, atingindo o pico de ação por volta das 2 horas. Possui uma duração prolongada, podendo manter a eficácia até 36 horas, sem ser afetado pela ingestão de alimentos. É administrado em doses de 10 e 20 mg, recomendando-se habitualmente iniciar com 10 mg e ajustar conforme a resposta.
Nos estudos que antecederam a comercialização, verificaram-se melhorias na qualidade da ereção após 12 semanas de tratamento em 67% e 81% dos homens que tomaram 10 mg e 20 mg, respetivamente, face a 35% no grupo placebo. Estes resultados foram posteriormente confirmados em estudos de seguimento, incluindo em grupos de difícil tratamento.
Também lançado em 2003, o vardenafil começa a fazer efeito aproximadamente 30 minutos após a administração. Refeições muito gordurosas (teor de gordura superior a 57%) podem reduzir a eficácia. É disponibilizado em doses de 5, 10 e 20 mg, sendo os 10 mg a dose inicial mais comum.
Nos estudos de fase pré-comercial, observaram-se melhorias na ereção após 12 semanas de tratamento em 66%, 76% e 80% dos homens que tomaram 5 mg, 10 mg e 20 mg, respetivamente — comparados com 30% no grupo placebo. A eficácia foi igualmente confirmada após o lançamento.
A seleção do inibidor da PDE5 deve considerar tanto a frequência das relações sexuais (uso ocasional ou regular, 3–4 vezes por semana) quanto a experiência individual do doente com cada fármaco. É importante que o paciente saiba distinguir medicamentos de ação mais curta ou mais prolongada, compreenda possíveis limitações e conheça a forma ideal de utilização.
Embora os inibidores da PDE5 tenham sido inicialmente desenvolvidos para utilização pontual, em 2008 o tadalafil passou também a ser aprovado para toma diária contínua em doses de 2,5 mg e 5 mg. Dois estudos — um avaliando 5 e 10 mg diários durante 12 semanas e outro analisando 2,5 e 5 mg durante 24 semanas — mostraram que o uso diário é bem tolerado e melhora de forma significativa a função eréctil, incluindo em homens com diabetes. Contudo, estes estudos não incluíram grupos comparativos com toma apenas quando necessário.
O uso diário de tadalafil oferece uma alternativa às doses sob demanda para casais que preferem uma vida sexual espontânea e não programada, ou que mantêm uma frequência sexual elevada. Esta abordagem elimina a necessidade de sincronizar a toma do medicamento com o momento da relação.
Outras investigações revelaram que o tratamento crónico diário com tadalafil — ao contrário da administração sob demanda — pode melhorar a função endotelial, com benefícios que se mantêm mesmo após a suspensão. Resultados semelhantes foram observados num estudo sobre toma diária de viagra em homens com diabetes tipo 2. Por outro lado, num ensaio clínico randomizado, verificou-se que uma dose diária única de 10 mg de vardenafil não proporcionou efeito sustentado após interrupção do tratamento, ao contrário do uso conforme a necessidade em doentes com disfunção eréctil ligeira a moderada.
Os efeitos adversos mais frequentes incluem cefaleias, rubor, tonturas, dispepsia e congestão nasal. Alterações visuais são raras (menos de 2%) com viagra sem receita e vardenafil, enquanto o tadalafil está associado a lombalgia ou mialgia em cerca de 6% dos utilizadores. No entanto, estes efeitos tendem a ser ligeiros, autolimitados com o uso continuado, e as taxas de abandono são semelhantes às observadas com placebo.
Estudos clínicos e dados pós-comercialização mostraram que nenhum inibidor da PDE5 aumenta o risco de enfarte agudo do miocárdio. Além disso, nenhum deles prejudica o desempenho nas provas de esforço ou antecipa o aparecimento de isquemia em homens com angina estável; pelo contrário, podem até melhorar a capacidade de exercício.
Os nitratos são estritamente contraindicados com todos os inibidores da PDE5 devido ao risco de hipotensão grave. O tempo de interação varia conforme o fármaco: se surgir angina durante o uso de um inibidor da PDE5, devem ser utilizados outros antianginosos em substituição da nitroglicerina, ou aguardar o intervalo adequado — 24 horas para viagra online e vardenafil, e 48 horas para tadalafil.
De forma geral, o perfil de segurança dos inibidores da PDE5 mantém-se favorável mesmo quando utilizados por doentes que tomam múltiplos anti-hipertensores.
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Os inibidores da PDE5 podem interagir com os alfa-bloqueantes, o que, em certas circunstâncias, pode desencadear hipotensão ortostática. A bula da viagra atualmente recomenda que as doses de 50 ou 100 mg — mas não a de 25 mg — não sejam administradas dentro das 4 horas seguintes à toma de um alfa-bloqueante. O uso de vardenafil com alfa-bloqueantes não é aconselhado; contudo, a coadministração com tansulosina não demonstrou causar hipotensão clinicamente relevante. Já o tadalafil é contraindicado em doentes que utilizam alfa-bloqueantes, exceto justamente a tansulosina.
Diversos estudos recentes reforçam o papel dos inibidores da PDE5 no tratamento da ejaculação precoce (EP). Apenas um ensaio clínico randomizado comparou diretamente a viagra sem receita com placebo. Embora o IELT não tenha apresentado melhoria significativa, a viagra aumentou a confiança, a sensação de controlo ejaculatório e a satisfação sexual geral, além de reduzir a ansiedade e encurtar o período refratário para alcançar uma nova ereção após a ejaculação.
Em dois outros ensaios clínicos, a monoterapia com lidocaína-prilocaína mostrou eficácia semelhante à combinação com viagra, enquanto a viagra isolada teve resultados próximos aos do placebo. Num estudo adicional, verificou-se que a viagra melhorou de forma significativa o IELT, aumentou a satisfação e reduziu a ansiedade global em comparação com vários SSRIs e com a técnica de “pausa-compressão”. Em múltiplos estudos abertos, a associação entre SSRI e viagra demonstrou ser superior ao uso isolado do SSRI.
Os dispositivos de vácuo (DV) criam pressão negativa no pénis, facilitando o afluxo sanguíneo venoso, que é mantido através de um anel constritor colocado na base do pénis. Esta abordagem tende a ser mais bem aceite por homens mais velhos. A eficácia — entendida como a obtenção de ereções suficientes para permitir relações sexuais — pode atingir 90%. As taxas de satisfação oscilam entre 27% e 94%, embora o uso prolongado diminua para 50–64% ao fim de dois anos. A maioria dos utilizadores interrompe o método nos primeiros três meses. Os efeitos adversos incluem dor peniana, sensação de entorpecimento e ejaculação retardada, ocorrendo em menos de 30% dos doentes.
Para homens que não obtêm resposta adequada com terapêutica oral, existe a opção das injeções intracavernosas. O alprostadil (Caverject®, Edex/Viridal®) é o único medicamento aprovado para esta via de administração. É considerado a monoterapia mais eficaz neste contexto, utilizando doses entre 5 e 40 μg. A ereção costuma surgir entre 5 e 15 minutos após a injeção, com duração proporcional à dose aplicada. O doente deve ser incluído num programa de treino em regime ambulatório — geralmente uma ou duas sessões — para aprender a técnica correta de administração.
As taxas de eficácia das injeções intracavernosas rondam 70%, com atividade sexual relatada após 94% das administrações. Os índices de satisfação são elevados: entre 87% e 93,5% entre os doentes e entre 86% e 90,3% entre as parceiras. No entanto, as taxas de abandono variam entre 41% e 68%, sobretudo nos primeiros dois a três meses de tratamento.
As complicações associadas ao alprostadil incluem dor peniana — presente em cerca de 50% dos doentes e após 11% das injeções — ereções prolongadas (5%), priapismo (1%) e fibrose (2%). A combinação de fármacos (sobretudo a tripla associação alprostadil + papaverina + fentolamina) pode elevar a eficácia até 90%, mas aumenta também o risco de fibrose, observada em 5–10% dos casos envolvendo papaverina, dependendo da dose acumulada.
Quando uma ereção persiste por mais de 4 horas, recomenda-se que o doente procure atendimento médico para evitar lesões do músculo liso intracavernoso, que podem resultar em impotência permanente. Nestes casos, utiliza-se uma agulha de calibre 19 para aspirar o sangue e reduzir a pressão intracavernosa — procedimento geralmente suficiente para conseguir a detumescência. Se a ereção recidivar, administra-se fenilefrina por via intracavernosa, começando com 200 μg a cada 5 minutos, podendo aumentar para 500 μg se necessário. Após um episódio deste tipo, a dose da injeção seguinte deve ser ajustada para baixo.
A prostaglandina E1 também pode ser administrada por via intrauretral sob a forma de cápsulas de gel (125–1.000 μg). Um anel constritor colocado na base do pénis ajuda a melhorar a rigidez alcançada. Embora a taxa de sucesso clínico seja mais baixa do que com as injeções intracavernosas, cerca de 70% dos doentes relatam satisfação ou elevada satisfação. Os efeitos secundários incluem dor local (29–41%), tonturas (1,9–14%) e uretrorragia (5%).
A implantação de uma prótese peniana pode ser considerada para homens que não respondem à terapêutica farmacológica ou que procuram uma solução definitiva. As próteses podem ser maleáveis (semi-rígidas) ou insufláveis (de duas ou três componentes). A maioria dos doentes prefere as insufláveis, por proporcionarem ereções mais próximas do natural, embora sejam significativamente mais dispendiosas. Quando bem orientados, os doentes reportam taxas de satisfação entre 70% e 87%.
As complicações mais relevantes são a falha mecânica — atualmente inferior a 5% após cinco anos nas próteses de três componentes — e a infeção. Com profilaxia antibiótica adequada, as taxas de infeção situam-se entre 2% e 3%, podendo ser ainda mais baixas em dispositivos impregnados com antibióticos ou com revestimento hidrófilo. Em caso de infeção, a prótese deve ser removida, segue-se tratamento antibiótico e a reimplantação é normalmente realizada após 6 a 12 meses.
Ainda assim, estratégias de “salvamento” conseguiram taxas de sucesso de 82%, recorrendo à remoção imediata da prótese e sua substituição após abundante irrigação dos corpos cavernosos com soluções antibióticas. Embora a diabetes seja frequentemente considerada um fator de risco para infeção, os dados atuais não confirmam essa associação.
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